Легионеллез. Легионеллёз и легионелла: механизм развития заболевания Лечение легионеллеза у взрослых

text_fields

text_fields

arrow_upward

Код болезни — A48.2 (МКБ 10)

Син.: болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт‑Брагг, легионелла‑инфекция

Легионеллезы (legionellesis) – группа заболеваний бактериальной этиологии, клинически проявляющихся интоксикацией, респираторным синдромом, тяжелой пневмонией, поражением ЦНС и почек.

Исторические сведения

text_fields

text_fields

arrow_upward

Открытие этиологии и описание клинической картины заболевания связаны с конгрессом организации «Американский легион», который проходил в Филадельфии в 1976 г. Из 4400 участников конгресса у 182 возникло острое респираторное заболевание с тяжелой пневмонией, 29 больных умерли. В 1977 г. Дж.Е.Макдейд и К.К.Шепард (США) выделили из легочной ткани человека, умершего во время вспышки болезни в Филадельфии, неизвестную ранее грамотрицательную палочку, этиологическая роль которой была доказана наличием специфических антител к микроорганизму.

Вспышка болезни легионеров во многом напоминала вспышки лихорадочных заболеваний в 1965 г. в Вашингтоне (округ Колумбия, США), в 1968 г. в городе Понтиак (Мичиган, США), в 1973 г. в курортном городе Бенидорм (Испания). Ретроспективное изучение сывороток больных, хранившихся в Центре борьбы с болезнями в городе Атланта (США), позволило доказать, что возбудителями этих вспышек были различные виды легионелл.

В 1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров возбудитель нового заболевания был назван Legionella pneumophilia.

В 1982 г., согласно рекомендациям ВОЗ, термин «болезнь легионеров» решено было сохранить лишь за эпидемическими заболеваниями, вызванными L. pneumophiliа, а заболевания, вызываемые другими видами легионелл, называть «легионелла‑инфекция», или «легионелла‑пневмония». Термин «легионеллез» объединяет все формы заболеваний, обусловленные микроорганизмами из семейства Legionellасеае.

Этиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Возбудители легионеллеза относятся к семейству Legionellасеае, роду Legionella. Известно 8 видов легионелл. Наибольшее количество штаммов относится к виду L. pneumophilia. Легионелла – грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, палочка размером (2,0–3,0) х (0,5–0,7) мкм. Для культивирования возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свинки. Фактором патогенности и вирулентности легионелл является термостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у бактерий сильнодействующего экзотоксина.

Устойчивость . Легионеллы довольно устойчивы в водной среде: в речной воде они сохраняются до 3 нед, в водопроводной – более года, в дистиллированной – до 140 дней. Дезинфицирующие растворы (70 % раствор спирта, 5 % раствор йода, 1 % раствор формалина, 5 % раствор фенола, гипохлорид кальция и др.) быстро инактивируют возбудителя.

Эпидемиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Предполагается, что легионеллез является сапронозной (или сапрозоонозной) инфекцией.

Источники инфекции пока не установлены. Возбудитель способен размножаться во внешней среде, в воде различных водоемов, почве. Оптимальные места обитания легионелл – теплая вода открытых водоемов (25–30 °С).

Механизм передачи инфекции – аспирационный (аэрогенный). Основными факторами передачи являются воздух, вода (в виде водного аэрозоля) и почва (пыль).

Использование воды в системе кондиционера, душевых, сбрасываемой электростанциями и другими объектами, создает условия для накопления и передачи большой инфицирующей дозы возбудителя человеку.

Легионеллез нередко протекает как нозокомиальная инфекция, с чем связаны вспышки заболеваний в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации почек и других специализированных клиниках.

Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах. Чаще болеют мужчины.

Максимальное число случаев болезни приходится на летне‑осенние месяцы.

Вспышки заболеваний легионеллезом зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции. Спорадические случаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в России.

Болезнь выявляют повсеместно и более всего там, где есть условия и возможность для специфической лабораторной диагностики.

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

text_fields

arrow_upward

Входные ворота инфекции – дыхательные пути. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Возбудитель, вызывая воспалительно‑геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин.

Эндотоксин вызывает системные поражения, а в тяжелых случаях – развитие инфекционно‑токсического шока с острой полиорганной и прежде всего дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Инфекционно‑токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных.

При патологоанатомическом вскрытии выявляют очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. Методами импрегнации серебром и прямой иммунофлюоресценции показано присутствие легионелл в ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, а также в селезенке, костном мозге, печени, почках. Гистоморфологическими исследованиями установлено наличие в органах лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В печени обнаруживается лобулярный некроз.

Клиническая картина (Симптомы) легионеллез

text_fields

text_fields

arrow_upward

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 сут, чаще составляя 4–7 дней.

Выделяют следующие клинические формы легионеллеза:

• болезнь легионеров, протекающую с тяжелой пневмонией;
• острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак);
• острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт‑Брагг).

Болезнь легионеров начинается остро с озноба, повышения температуры, головной боли, миалгий и артралгий. В тяжелых случаях наблюдаются нарушение походки, атаксия, затруднение речи, обмороки, галлюцинации. Со 2–4‑го дня болезни присоединяются кашель со слизисто‑гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в груди. Перкуторно и аускультативно выявляются очаги притупления над легкими, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит. Возможно течение болезни с картиной диффузного бронхиолита или альвеолита.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника отмечаются болезненность и урчание. У 1 /3 больных с первых дней болезни возникает диарея, что может вызывать ошибки в диагностике. Печень и селезенка не увеличены.

При тяжелом течения легионеллеза нередко развивается инфекционно‑токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания.

При благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно в течение 4–6 нед и более. Летальность при этой форме достигает 20 %.

Возможны легкое и средней тяжести течение болезни , которое не отличается от других бактериальных пневмоний.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак) протекает без пневмонии с клинической картиной бронхита и ринита. И при этой форме легионеллеза наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы, рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт‑Браг г) не имеет каких‑либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме возникают бронхит и общетоксические симптомы.

У больных легионеллезом отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, тромбоцитопению. В моче выявляются токсическая альбуминурия, цилиндры, лейкоциты, эритроциты. При биохимическом исследовании крови определяются повышение уровня активности аланинаминотрансферазы, содержания мочевины и креатинина, выявляется метаболический и дыхательный ацидоз.

Прогноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

Наиболее серьезный при болезни легионеров. Во время эпидемических вспышек летальность может достигать 20 %. Остальные формы легионеллеза протекают более благоприятно.

Диагностика легионеллез

text_fields

text_fields

arrow_upward

Клиническая диагностика легионеллеза сложна. Лишь при наличии эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных интеркуррентными заболеваниями, с иммунодефицитами различной природы, можно заподозрить эту инфекцию. Следует учитывать наличие свойственного легионеллезу симптомокомплекса: поражение дыхательных путей, нарушение функции ЦНС, печени, гематурия, диарея. Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками (тетрациклин, пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины).

Лабораторная диагностика легионеллеза проводится путем выявления возбудителя иммунофлюоресцентным методом, получения культуры возбудителя и серологического анализа, направленного на обнаружение специфических антител. Наиболее перспективен метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявить возбудителя в мокроте, моче, плевральной жидкости, аутопсийном материале и объектах внешней среды. Быстрое определение бактерий в исследуемых субстратах с использованием метода флюоресцирующих антител может иметь решающее клиническое и эпидемиологическое значение, позволяя своевременно назначить этиотропную терапию.

Бактериологический метод , направленный на выделение культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализированным лабораториям. Для культивирования бактерий используется среда Мюллера – Хинтона.

Внедряются в практику иммуноферментные и радиоиммунные методы обнаружения растворимых антигенов легионелл с применением моноклональных антител. Этими методами выявляют антигены в крови, мокроте и моче.

Широкое применение нашел серологический метод диагностики легионеллеза (реакции микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции). Антитела в сыворотке крови появляются с 6–7‑го дня болезни, титр их нарастает на 2–3‑й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более, а при однократном исследовании – высокий уровень содержания специфических антител (титры не менее 1:128).

При улучшении состояния переходят на пероральный прием препарата. В случае очень тяжелых форм заболевания эритромицин рекомендуют вводить внутривенно в суточной дозе 2–4 г.

Лечение эритромицином продолжают не менее 3 нед, так как при ранней отмене антибиотика возможны рецидивы.

• Целесообразно дополнительно с эритромицином применять рифампицин в суточной дозе 0,6–1,2 г.
• Левомицетин может быть также использован в комплексной терапии легионеллеза в дозе 4 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукцината.
• Наряду с этиотропной терапией используют комплекс патогенетических средств, направленных на коррекцию водноэлектролитных расстройств, кислотно‑основного состояния, газообмена.
• При развитии инфекционно‑токсического шока вводят коллоидные (реополиглюкин) и кристаллоидные (раствор Рингера и др.) растворы, кортикостероиды. Назначают диуретики – фуросемид (лазикс).
• При наличии признаков острой почечной недостаточности проводят гемосорбцию, гемодиализ.
• При прогрессирующей острой дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких. Необходимы массаж грудной клетки, меры, направленные на разжижение и эвакуацию мокроты.

Профилактика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Необходимы санитарная охрана водоисточников к обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция систем кондиционирования, душевых помещений и установок.

Для профилактики внутрибольничных вспышек инфекции целесообразна тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания. При возникновении вспышек легионеллеза в лечебных учреждениях временно приостанавливают плановые операции, гемодиализ, пересадку органов.

Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах, боксах, полубоксах. Работу с материалом от больных проводят в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению возбудителя работает в защитном костюме второго типа.

Специфическая профилактика легионеллеза не разработана.

Сегодня речь пойдет:

Легионеллез – это редкое заболевание бактериальной природы, основным клиническим проявлением которого является , протекающая с резко выраженным интоксикационным синдромом и последующим нарушением функции структур центральной нервной системы и органов мочевыделительной системы.

Первичная регистрация легионеллеза была осуществлена в 1976 г в Филадельфии в виде вспышки вирусной пневмонии, от которой умерло более тридцати пациентов. Именно тогда впервые инфекционисты употребили термин «легионеллез», однако на тот момент возбудитель легионеллеза еще не был идентифицирован. Выделение возбудителя легионеллеза из легочной паренхимы пациента во время аутопсии было осуществлено лишь спустя год и ему было дано название Legionella pneumophilia.

Таким образом, "легионеллёз” представляет собой обобщенный диагноз, в который включаются различные клинические формы данного заболевания, спровоцированные попаданием в организм различных видов легионелл.

Легионеллез отличается быстрым прогрессированием клинической симптоматики, особенно в начале заболевания, и ранним развитием осложнений в виде легочной недостаточности, шока и острой почечной недостаточности. Период выздоровления при легионеллезе достаточно длительный, в связи с чем, курс терапии составляет несколько месяцев.

Легионеллез у детей относится к категории редко встречающихся патологий. Среди детей группу риска по данной патологии составляют лица, страдающие угнетением работы иммунного аппарата, обусловленным длительным приемом цитостатических или глюкокортикостероидных препаратов, первичным иммунодефицитом. В последнее время все чаще стали регистрировать легионеллез у детей новорожденного периода, провоцирующий развитие внутрибольничной пневмонии. Возбудитель легионеллеза становится причиной развития высокого уровня летальности у детей.

После проведения ретроспективного серологического исследования пациентов с латентным течением клинической симптоматики можно достоверно установить причину развития пневмонии, которая является основным клиническим проявлением легионеллеза. При развернутой клинической картине легионеллез проявляется крупозной пневмонией, имеющей острый дебют и быстрое нарастание клинической симптоматики в виде выраженного интоксикационного синдрома, прогрессирующих дыхательных расстройств. Присоединение таких неспецифических клинических проявлений как водянистый понос, болевой синдром в брюшной полости, могут симулировать другие заболевания и затруднять раннюю диагностику легионеллеза.

Риск развития летального исхода при легионеллезе напрямую зависит от выраженности клинических проявлений, своевременности применения медикаментозного лечения, индивидуального уровня иммунитета. Согласно данным мировой статистики, уровень летальности от легионеллеза не превышает 10%.

Причины легионеллеза

Возбудитель легионеллеза отличается высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Так, в воде патогенные виды легионелл сохраняются до трех месяцев при температуре 25°С, а при пониженных температурах этот срок может увеличиваться. Только при воздействии хлорсодержащих дезинфицирующих средств легионеллы погибают в течение одной минуты, поэтому именно такая обработка зараженных предметов является самой эффективной.

В роли резервуара и источника инфекции выступают пресноводные водоёмы и загрязненная почва. Наиболее благоприятными условиями для обитания легионелл являются водоросли, в которых отмечается повышенная температура воды, благодаря чему возбудители легионеллеза активно размножаются вместе с другими простейшими, например амёбами.

Максимальная концентрация бактерий отмечается в системах охлаждения, компрессорных устройствах, душевых установках, плавательных бассейнах, декоративных фонтанах, ванных комнатах для бальнеологических процедур, оборудовании для ИВЛ. Благодаря длительному застою воды в данных сооружениях и низким температурам воды создаются условия для активной жизнедеятельности легионелл. Больной легионеллезом человек ни при каких условиях не становится источником инфекции, поэтому при лечении пациента не требуется соблюдение карантинных мероприятий.

Основным механизмом передачи возбудителя легионеллеза является аэрозольный, то есть попадание возбудителя происходит в результате вдыхания зараженной воды в виде аэрозоля. Кроме того, инфекционистами регистрируются случаи воздушно-пылевого механизма передачи легионеллы, который наблюдается при земляных работах. Большая концентрация возбудителя легионеллеза, накопившаяся в почве при вдыхании пыли поступает в верхние дыхательные пути. При заражении аппарата ИВЛ легионеллами возможно быстрое распространение возбудителей в верхних дыхательных путях пациентов и их концентрация в легких, что подразумевает артифициальный механизм заражения.

Достоверных данных о развитии стойкого постинфекционного иммунитета не имеется, однако инфекционистами не было зарегистрировано ни единого случая рецидивирующего течения легионеллеза. Данная патология встречается в различных странах по всему миру, однако, максимальный уровень заболеваемости отмечается в урбанизированных государствах, причем вспышки легионеллеза больше регистрируются в летний период года.

Категорию риска по развитию легионеллеза составляют мужчины пожилого возраста, страдающие иммунодефицитом. На долю крупозной пневмонии легионеллезной этиологии приходится не более 5%, а остальные 95% случаев легионеллеза наблюдается в виде лихорадки Понтиака, которая является одной из этиопатогенетических форм острых респираторных заболеваний.

Входными воротами для проникновения легионелл являются как верхние дыхательные пути, так и легочная паренхима. Повреждающее действие на эпителиальные клетки респираторного тракта оказывается непосредственно возбудителем, причем интенсивность этих проявлений напрямую зависит от концентрации возбудителя, размеров зараженного аэрозоля, индивидуального состояния функции внешнего дыхания.

Как любое инфекционное заболевание, легионеллез развивается с определенной стадийностью. Так, продолжительность инкубационного периода может значительно варьировать в зависимости от клинической формы данной патологии и составлять от четырех до десяти суток. Такой длительный инкубационный период не позволяет достоверно установить факт заражения легионеллами.

Наиболее патогномоничным проявлением легионеллеза является тяжелая крупозная пневмония, признаки которой дебютируют в виде продромального периода, проявляющегося головной болью, слабостью, снижением аппетита, кратковременной диареей. Острое начало клинической картины легионеллеза заключается в быстром повышении температуры тела более 39°С, нарастающих признаках интоксикационного синдрома. Основными жалобами пациента в этом периоде является озноб, интенсивная диффузная , миалгия и артралгия, выраженная потливость, прогрессирующая общая слабость, невозможность выполнения привычной физической работы.

Признаками токсического поражения структур центральной нервной системы при легионеллезе является появление у пациента психоэмоциональной лабильности, заторможенности, кратковременных эпизодов утраты сознания, галлюцинаций. При тяжелом поражении головного мозга может наблюдаться очаговая симптоматика в виде атаксии, дизартрии, нистагма, паралича глазодвигательных мышц.

В период разгара клинической картины легионеллеза у пациента развивается сухой надсадный малопродуктивный , который быстро сменяется на продуктивный кашель с отхождением кровянистой мокроты. Респираторными проявлениями при легионеллезе является развитие одышки, интенсивного болевого синдрома в грудной полости при дыхании, что является признаком присоединения фибринозного плеврита. Объективными признаками легионеллеза, проявляющегося пневмонией является притупление перкуторного звука и аускультация ослабленного дыхания в проекции локализации легочного инфильтрата в начале заболевания, и наличие большого количества разнокалиберных хрипов в период разгара клинических проявлений. Признаком фибринозного плеврита легионеллезной природы является выслушивание шума трения плевры.

Пневмония при легионеллезе отличается тяжелым течением и резистентностью к применяемому медикаментозному лечению, в связи с чем, значительно возрастает риск развития осложнений, проявляющихся абсцессами, экссудативным плевритом, инфекционно-токсическим шоком. Ввиду быстрого нарастания признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, целесообразно проводить лечение в условиях реанимационного отделения.

Изменения со стороны органов кровообращения при легионеллезе заключаются в развитии склонности к гипотонии, брадикардии, которая быстро сменяется на тахикардию. Довольно частым симптомом легионеллеза, который встречается в 30% случаев является возникновение продолжительной диареи, урчания по ходу кишечника, выраженного болевого синдрома в брюшной полости, воспалительных изменений со стороны внутренних органов, в частности, печени. Повреждения почек при легионеллезе настолько выраженные, что становятся причиной развития почечной недостаточности. Период реконвалесценции при легионеллезе длительный и проявляется продолжительными симптомами астенического синдрома в виде слабости, головокружения, снижения памяти, раздражительности, а рентгенологические скиалогические признаки в легочной паренхиме и плевре сохраняются до полугода.

Характерным проявлением легионеллеза является острый альвеолит, признаки которого появляются с первых суток заболевания сухим кашлем на фоне лихорадки. В дальнейшем кашель становится продуктивным и сопровождается активным выделением слизисто-гнойной мокроты, нарастающей одышкой. При отсутствии своевременной медикаментозной коррекции отмечается затяжное течение и развитие фиброзных изменений в паренхиме легких.

В ситуации, когда легионеллез протекает без повреждения легких, используется термин лихорадка Понтиак, которая проявляется в виде резкого повышения температуры тела более 40°С, ознобом, диффузной интенсивной головной болью и резкой мышечной слабостью. Респираторные проявления локализуются в верхних отделах дыхательных путей по типу ринита, ларинготрахеита и сочетаются с симптомами диспепсии. Проявления неврологического характера при лихорадке Понтиак заключаются в нарушении координации, бессоннице, расстройствах сознания. В подавляющем большинстве легионеллез, протекающий по типу лихорадки Понтиак, отличается благоприятным течением, коротким периодом клинической картины и длительным астеновегетативным синдромом в периоде реконвалесценции.

Крайне редко встречается лихорадка Форта Брэгг, которая также относится к одной из клинических форм легионеллеза. Отличительным признаком этой формы легионеллеза является появление крупнопятнистой экзантемы петехиального характера, которые не локализуются в определенных участках туловища, а распространены диффузно. Нивелирование сыпи происходит равномерно без развития шелушения.

Диагностика легионеллеза

Бактериологический метод идентификации возбудителя легионеллеза чрезвычайно сложен, поэтому используется в диагностике крайне редко. Более широко используется бактериальные посевы биологических жидкостей пациента на питательные среды с дальнейшим определением колонизации бактерий.

К лабораторным методам диагностики легионеллеза, обладающим высокой степенью достоверности, относятся серологические исследования типа реакции микроагглютинации, благодаря которым определяется нарастание титра антител. Максимальной информативностью в отношении быстрой диагностики возбудителя легионеллеза является ПЦР-метод.

Среди инструментальных методик диагностики легионеллеза широко используются различные лучевые методы визуализации в виде рентгенографии органов грудной полости, компьютерной томографии, во время проведения которых у пациента обнаруживаются инфильтративные изменения легочных полей одностороннего характера. Чаще других пневмоний легионеллез быстро сопровождается развитием плеврита с образованием выпота.

Лечение легионеллеза

Профилактика легионеллеза заключается в проведении контроля за чистотой системы кондиционирования, качества водопроводной воды, которая используется для проведения гигиенических и лечебных процедур, работой вентиляционной системы. Профилактика легионеллеза предусматривает применение различных мероприятий, направленных на эффективное уменьшение концентрации возбудителя, и основным способом дезинфекции в этой ситуации является термический, а также химический. Специфические методы профилактики легионеллеза не проводятся ввиду того, что данная патология не относится к категории антропонозных инфекций.

Легионеллез – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие легионеллеза следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, пульмонолог. Специально для: - http://сайт

Различные инфекции становятся причиной тяжелых заболеваний, которые могут приводить к летальному исходу. Одним из примеров таких недугов может стать болезнь легионеров (или легионеллез).

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, формами, симптомами и методами диагностики, лечения и профилактики легионеллеза. Столкнуться с этой болезнью может каждый, и эта информация будет полезна для вас.

Немного истории

Впервые американские врачи столкнулись с этой болезнью, протекающей по типу пневмонии, в 1976 году. Это случилось в Филадельфии после съезда Американского легиона. Через три дня после завершения мероприятия – 27 июля – у одного из участников наступила скоропостижная смерть, которой предшествовала пневмония невыясненной этиологии. Спустя некоторое время среди участников съезда были выявлены новые больные со специфическими признаками воспаления легких.

Все случаи заболеваний были связаны официальными органами воедино лишь 2 августа, и к этому моменту летальный исход от пневмонии наступил у 18 заболевших. В итоге после съезда воспаление легких развилось у 221 человек и 34 пациента скончалось.

После анализа всех случаев этой специфически протекающей пневмонии и выделения ее возбудителя – Legionella семейства Legionellaceae – это характерное заболевание было названо «болезнью легионеров».

Предполагается, что на съезде Американских легионеров колонии этого возбудителя находились в жидкости вентиляционных систем гостиницы, в которой жили участники массового мероприятия. Именно таким путем бактерии поступали в дыхательную систему и провоцировали пневмонию. Впоследствии, после более детального изучения различных форм этого недуга, название этой патологии было изменено на «легионеллез», и окончательная классификация форм этого заболевания еще не устоялась.

По данным статистики ВОЗ уровень смертности при легионеллезе составляет около 20%. Это заболевание встречается повсеместно, и на его распространенность влияют не только климатические условия, но и антропогенный фактор. Этим объясняется, что болезнь легионеров отчасти техногенная инфекция.

Общий уровень количества больных этим инфекционным заболеванием невелик по всему миру. Но ежегодно в разных странах (преимущественно, в экономически развитых) отмечаются спорадические или эпидемические вспышки легионеллеза.

За период с 2000 по 2007 год вспышки этого недуга наблюдались в Италии, России, Испании, Франции, США и др.

Специалистами отмечен тот факт, что легионеллезами чаще болеют путешественники, туристы, служащие отелей и медработники. Это объясняется тем, что во время смены климатических зон часто снижается иммунитет и для перемещения используются различные транспортные средства, которые могут быть резервуаром для размножения возбудителя. А в лечебных учреждениях и отелях автономная система вентиляции может становиться местом для развития колоний легионелл.

Причины

Впервые возбудитель легионеллеза был выделен в 1977 году учеными С. Шепардом и Дж. Мак-Дейдом. Ним оказалась грамотрицательная бактерия Legionella, которая была высеяна из участка легкого умершего от болезни легионеров больного.

Современной науке известно около 40 видов легионелл, и 22 из них опасны для человека. В 90% случаев причиной заболевания становится Legionella pneumophila.

Этот возбудитель устойчив и может сохраняться на протяжении 112 дней в жидкой среде при температуре 25 °С, а при температуре 4 °С остается активным до 150 дней. Legionella погибает под воздействием 3% раствора хлорамина через 10 минут и через 1 минуту после воздействия 0,002% раствора фенола, 70% этилового спирта или 1% раствора формалина.

Естественным источником инфекции являются водоемы с пресной водой (особенно не проточные) или почва. При температуре 35-40 °С возбудитель начинает активно размножаться в организмах простейших (например, в амебах) и становится устойчивым к хлору при попадании таких инфицированных микроорганизмов в систему водопровода.

Из-за такой приспособляемости легионеллы колонизируются и интенсивно размножаются в резервуарах для воды, искусственных водоемах, водопроводе, системах вентиляции, фонтанах, ванных комнатах и саунах, помещениях для бальнеологических процедур, кондиционерах и других технических объектах, в которых присутствует влага. В таких искусственных сооружениях возбудитель получает еще более благоприятные условия для размножения и становится колонией.

Заражение человека бактериями рода Legionella происходит воздушно-капельным, почвенным или воздушно-пылевым путем. При этом заболевший или переболевший человек не становится источником инфекции. Возбудитель внедряется в дыхательные пути при вдыхании капелек воды или частичек почвы (т. е. аэрозольных смесей), содержащих легионелл. Инфицирование может происходить при работах с почвой, на стройке, во время некоторых медицинских процедур (например, во время бальнеотерапии или интубации) и при нахождении в инфицированных помещениях больниц, гостиниц, в транспорте и т. п.

Отмечается высокая восприимчивость человека к Legionella pneumophila. Инфицированию может способствовать присутствие эндокринных или иммунодефицитных нарушений, хронические патологии, курение и злоупотребление спиртным.

Заболеваемость легионеллезами наблюдается в разные сезоны. Чаще этот недуг наблюдается у путешественников и пожилых людей (причем у мужчин чаще, чем у женщин). Периодически фиксируются случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза.

Как развивается заболевание?

Легионеллы попадают в организм человека через дыхательные пути. Возбудитель фиксируется в разных отделах дыхательной системы (в т. ч. и в легочной ткани). Глубина его проникновения зависит от размеров аэрозольных инфицированных частиц, их дозы и особенностей дыхания. Также микроорганизмы могут попадать в тело человека вместе с инфицированными ими простейшими и во время проведения некоторых хирургических и других медицинских манипуляций. Не исключено их внедрение в организм вместе с зараженной .

С током крови возбудитель может попадать в различные системы и органы. Наиболее часто поражаются легкие, печень, почки, нервные ткани и костный мозг. При большом уровне легионелл в крови болезнь может развиваться по септическому типу и сопровождаться появлением вторичных гнойных очагов или септического эндокардита.

Симптомы

Первые признаки заболевания могут наблюдаться через 2-10 (в среднем 4-7) суток с момента инфицирования. Их выраженность и дальнейшее течение болезни легионеров будет зависеть от клинической формы заболевания.

Чаще наблюдаются такие формы легионеллеза:

• болезнь легионеров (или тяжелая пневмония);
• острый альвеолит;
• лихорадка Понтиак;
• лихорадка «Форт-Брагг».

Более редко легионеллез может протекать в субклинических или генерализованных формах. В таких случаях у больного могут наблюдаться поражения многих органов или сепсис.

Болезнь легионеров (тяжелая пневмония)

Болезнь легионеров чаще протекает как тяжелая .

В первые дни заболевания больные предъявляют такие жалобы:

• интенсивная ;
• выраженная слабость;
• адинамия;
• ухудшение аппетита;
• диарея (в некоторых случаях);
• повышение температуры (39-40 °С);
• озноб;
• потливость;
• интенсивная боль в мышцах.

Несколько позже у пациентов наблюдаются признаки токсического поражения нервной системы:

• обморочные состояния и обмороки;
• галлюцинации;
• заторможенность;
• эмоциональная лабильность;
• бред.

В некоторых случаях невралгические нарушения могут проявлять себя такими симптомами:

• непроизвольные движения глазных яблок колебательного характера (нистагм);
• нарушение согласованности движений;
• паралич глазодвигательных мышц;
• затрудненность произношения.

Спустя несколько дней у больного появляются признаки пневмонии:

• сначала сухой, а затем влажный кашель с незначительным количеством мокроты слизисто-гнойного или кровянистого характера;
• боли в груди (во время дыхания);

При выслушивании легких определяются участки ослабленного дыхания, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. На рентгеновских снимках в легких обнаруживаются очаговые инфильтраты, которые иногда сливаются и образовывают масштабные очаги затемнения.

Эта форма легионеллеза протекает тяжело и может плохо поддаваться терапии. Заболевание может осложняться развитием плевритов, абсцессов, дыхательной и . В некоторых случаях болезнь легионеров заканчивается инфекционно-токсическим шоком.

При поражении сосудов и сердца у больного появляются такие симптомы:

• брадикардия с периодами тахикардии.

У 30% пациентов наблюдаются симптомы поражения органов пищеварения и почек:

• продолжительный понос;
• желтуха;
• ощущение переливания и урчания в кишечнике;
• изменение биохимических показателей крови;
• признаки .

После выздоровления длительное время наблюдаются головные боли, признаки астении (слабость, ухудшение памяти, раздражительность) и почечной недостаточности. При рентгенографии легких на протяжении нескольких недель определяются плевральные нарушения и легочные инфильтраты.

Острый альвеолит

С первых дней заболевания у больного появляется сухой кашель, который сопровождается повышением температуры до высоких цифр и общей интоксикацией (головные боли, чувство разбитости, боли в мышцах, ничем не мотивированная утомляемость, выраженная слабость и др.). Позднее во время кашля начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота. У больного наблюдается нарастающая одышка. Во время выслушивания легких определяется диффузная крепитация.

Такая форма легионеллеза сопровождается выпотом фибрина и эритроцитов из кровеносных сосудов в альвеолы. Альвеолярные перегородки отекают, а при затяжном и прогрессирующем течении болезни у больного может развиваться фиброз.

Лихорадка Понтиак

Легионеллез может протекать в форме острого респираторного заболевания (Понтиакской лихорадки) и не сопровождается поражением тканей легких. В таких случаях инкубационный период обычно длится около 5 часов или 3 дня.

У больного стремительно поднимается температура до высоких цифр (обычно до 40 °С) и появляются следующие симптомы: головная боль, выраженная слабость, озноб и диффузные боли в мышцах, развитие спутанности сознания и головокружения. Высокая температура наблюдается около 2-5 дней и сопровождается насморком, трахеобронхитом или бронхитом. В некоторых случаях наблюдаются боли в области живота и рвота.

Понтиакская лихорадка часто сопровождается неврологическими нарушениями. У больного могут наблюдаться следующие симптомы:

• нарушение координации движений;
• расстройства сознания;
• нарушения сна;
• головокружения.

В отличие от тяжелой пневмонии (болезни легионеров), эта форма легионеллеза протекает более благоприятно. Ее симптомы устраняются через несколько дней, но астеническое состояние и вегетативные нарушения сохраняются более длительное время.

Лихорадка «Форт-Брагг»

Эта более редкая форма легионеллеза протекает в виде острого лихорадочного заболевания, которое сопровождается появлением экзантемы (высыпаний в виде пятен, везикул или папул). Инкубационный период при лихорадке «Форт-Брагг» обычно длится несколько часов или до 10 дней.

У больного повышается температура до 38-38,5 °С, появляется озноб, общая интоксикация и респираторные симптомы (чаще признаки бронхита). На фоне этих проявлений наблюдается сыпь скарлатино- или кореподобного, крупнопятнистого или петехиального характера. Элементы высыпаний могут локализироваться на любом участке , а после их исчезновения шелушение отсутствует.

Течение этой формы легионеллеза, как правило, благоприятное. Длительность заболевания составляет около 3-7 дней.

Осложнения

Легионеллезы могут осложняться такими патологиями:

• абсцессы;
• септический эндокардит;
• инфекционно-токсический шок.

Осложненное течение этого заболевания способно приводить к развитию дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. При осложненном течении легионеллезы в 20% случаев заканчиваются летальным исходом.

Диагностика

Диагностика легионеллезов всегда комплексная и заключается в проведении таких мероприятий:

• выслушивание шумов в легких;
• рентгенограмма легких;
• лабораторные анализы: бактериологические исследования крови, мокроты и плевральной жидкости, клинический (общий) анализ крови, исследование крови для индикации антигенов возбудителя по методам ИФА и РИФ.

При постановке диагноза обязательно проводится дифференциальная диагностика легионеллеза с такими заболеваниями:

• пневмонии различной этиологии (пневмококковая, микоплазменная, стафилококковая, спровоцированной , клебсиеллезная и др.);
• Ку-лихорадка и др. легочные патологии.

Лечение

Больных с тяжело протекающим легионеллезом обязательно госпитализируют. В дальнейшем тактика лечения определяется индивидуально.

При лихорадке Понтиака терапия может ограничиваться назначением симптоматических средств без назначения антибактериальной терапии. Больному могут назначаться:

• жаропонижающие и противовоспалительные средства;
• капли в нос;
• отхаркивающие средства;
• поливитаминные препараты;
• обильное питье.

При других формах легионеллеза больному назначаются антибиотики-макролиды. Наиболее эффективным является Эритромицин. Оно может вводиться внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно). При отсутствии положительной динамики больному дополнительно назначается Рифампицин. Курс антибактериальной терапии обычно составляет около 2-3 недель. При необходимости эффект закрепляется назначением Пефлоксацина или Офлоксацина.

Лечение, направленное на устранение возбудителя, дополняется мероприятиями по борьбе с интоксикацией, развитием кровотечений, дыхательной, сердечной и почечной недостаточности. Для устранения нарушений газообмена часто проводится оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких. При необходимости приводятся противошоковые мероприятия.

Профилактика

Средства для специфической профилактики легионеллеза пока не созданы.

Меры по предупреждению распространения этого заболевания направлены на постоянный контроль за санитарно-гигиеническим состоянием водопроводов, бассейнов и других искусственных водоемов, медицинской аппаратуры, систем кондиционирования и вентиляции. Для их обеззараживанию применяются дезинфицирующие средства или специальные ультрафиолетовые облучатели.

После выявления больных легионеллезом в очаге проводятся такие мероприятия:

• госпитализация больного (при необходимости);
• наблюдение за его ближайшим окружением;
• диспансерное наблюдение за переболевшим.

Мокрота, посуда и белье больного должны обеззараживаться путем автоклавирования или обеззараживанием 25% раствором фенола.

Легионеллез не передается от заболевшего человека к здоровому, и поэтому разобщение и профилактика среди контактирующих лиц не проводится.

Легионеллез не имеет специфических симптомов, но ввиду опасности этого заболевания требует обращения за медицинской помощью. При появлении его первых признаков – лихорадки и кашля – следует обязательно обратиться к терапевту или пульмонологу. Вовремя начатое лечение способно предотвратить развитие грозных осложнений и наступление летального исхода. Помните об этом и будьте здоровы!

Легионеллез, который называют также болезнью легионеров, легионеллезной или питтсбургской пневмонией, — опасное заболевание из категории сапронозных инфекций, способное приводить к нарушению работы жизненно важных систем и летальному исходу. Чтобы избежать печальных последствий болезни, важно своевременно выявить симптомы патологии и немедленно начать лечение.

Что такое легионеллез и характеристика возбудителя патологии

Данное заболевание имеет инфекционную природу и наиболее часто протекает в форме тяжелой пневмонии, поражая дыхательную систему. Возбудителем являются специфические анаэробные бактерии рода Легионелла. Главная особенность этих микроорганизмов состоит в том, что естественная среда их обитания — не организм животного или человека, а неживые объекты.

Всего в природе существует около 40 видов данных бактерий, 22 из них опасны для человека. Наиболее опасной считается L. pneumophila.

Возбудители инфекции живут и размножаются в пресной воде и почве и прекрасно приспосабливаются к окружающим условиям, имея высокую устойчивость к воздействию внешних факторов. Они часто обнаруживаются в системах вентиляции и кондиционирования, душевых, бассейнах, фонтанах. При этом считается, что в искусственной среде, созданной человеком, бактерии легионеллы размножаются лучше, чем в естественных условиях.

Еще одной особенностью данных микроорганизмов является их способность проникать в амеб и других простейших и развиваться внутри них. Это обеспечивает возбудителям легионеллезной пневмонии защиту от воздействия неблагоприятных внешних факторов, в т. ч. от дезинфицирующих средств.

Причины и пути заражения

В организм человека Legionella проникает через слизистую оболочку дыхательных органов. Наиболее часто это происходит при вдыхании мельчайших частиц воды (водных аэрозолей), в которых содержатся бактерии. Заражение может возникать в следующих случаях:

• при приеме душа и ванны, посещении бассейна;
• при нахождении в помещении с системой кондиционирования воздуха;
• во время нахождения у фонтана;
• при интубации, использовании систем искусственной вентиляции легких;
• при купании в природных водоемах;
• во время бальнеотерапии и других физиотерапевтических процедур, связанных с вдыханием мелкодисперсных водных частиц (ингаляции).

Установлено, что легионеллезная пневмония не является заразным заболеванием и не передается от человека к человеку даже при тесном контакте. Животные, птицы и насекомые также не могут быть источником инфекции.

Большую роль в развитии заболевания играют следующие факторы:

• низкий уровень иммунитета;
• злоупотребление никотином и алкоголем;
• наличие сопутствующих патологий внутренних органов и систем;
• возраст старше 40 лет;
• благоприятные климатические условия (теплое время года).

Замечено также, что наиболее подвержены возникновению инфекции путешественники и клиенты гостиниц, причем мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

Симптомы

Болезнь легионеров имеет короткий инкубационный период. Его продолжительность составляет от 2 до 10 дней, но в большинстве случаев первые признаки инфекции возникают уже через 4-7 суток после заражения. Патология отличается острым тяжелым течением, сопровождается развитием общей интоксикации и множественными нарушениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем.

При развитии болезни легионеров симптомы могут быть следующими:

• головная боль, головокружение, общее ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, лихорадка, жар, озноб;
• нарушения сознания, заторможенность, обмороки, мышечные подергивания;
• повышение артериального давления, нарушения сердечного ритма;
• кашель со скудной слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боль в груди;
• диарея, рвота, боли в животе.

Если инфекция протекает в генерализованной форме, у больного может развиваться дыхательная и почечная недостаточность, а в наиболее тяжелых случаях — полиорганная недостаточность, приводящая к гибели пациента.

В редких случаях заболевание может сопровождаться появлением сыпи на теле, которая проходит самостоятельно и не оставляет следов на коже.

Диагностика и лечение

Чтобы выявить у пациента болезнь легионеров, проводится комплексная диагностика, которая включает в себя опрос, осмотр больного и ряд клинических исследований. Выполняются следующие лабораторные анализы:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• бактериологический посев материала, взятого из бронхов;
• ПЦР на ДНК бактерий;
• исследование на антитела к Legionella (иммуноферментный анализ, реакция микроагглютинации, реакция иммунофлюоресценции).

После постановки точного диагноза немедленно начинают терапию в условиях стационара. Амбулаторно заболевание не лечат ввиду тяжести течения и высокой вероятности развития осложнений.

Легионелла чувствительна к антибиотикам из группы макролидов. Пациентам назначают Эритромицин, Кларитромицин, Азитромицин. При тяжелом течении заболевания препараты вводятся внутривенно и дополняются антибактериальными средствами из категории фторхинолонов (Ципрофлоксацином). Продолжительность курса лечения антибиотиками — 2-3 недели.

Наряду с применением антимикробных препаратов проводится симптоматическая терапия, направленная на нормализацию функций внутренних органов. Лечение назначается индивидуально, с учетом особенностей нарушений. Используются дезинтоксикационные средства, препараты, улучшающие отхождение мокроты и устраняющие кашель, растворы для восстановления водно-электролитного баланса, глюкокортикостероиды.

Если у больного наблюдается нарушение дыхательной деятельности, ему показана оксигенотерапия (насыщение организма кислородом) или искусственная вентиляция легких.

Прогноз и профилактика

Болезнь легионеров с трудом поддается лечению, но для большинства больных прогноз благоприятный (при условии своевременного оказания медицинской помощи). Однако даже после окончательного выздоровления не исключено возникновение поздних осложнений, которые проявляются через несколько месяцев после окончания терапии, особенно если заболевание протекало в тяжелой форме.

В течение нескольких недель может сохраняться сильная слабость и головокружение. Нарушения мочевыделительной функции, возникшие на фоне легионеллеза, нередко беспокоят пациента на протяжении многих месяцев. При затяжном течении инфекции не исключено возникновение очагов фиброза в легких.

Примерно в 15% случаев заболевание приводит к летальному исходу, что чаще всего обусловлено несвоевременно проведенной терапией и наличием отягощенного анамнеза. У больных с иммунодефицитными состояниями и тяжелыми хроническими патологиями риск неблагоприятного исхода возрастает в 2-3 раза.

Меры профилактики легионеллезной пневмонии направлены в первую очередь на своевременное и регулярное очищение и дезинфекцию систем вентиляции и кондиционирования воздуха, ванных, бассейнов, душевых и устройств медицинского назначения, в которых могут размножаться возбудители болезни.

Содержание статьи

Исторические данные легионеллеза

Этиология легионеллеза

Эпидемиология легионеллеза

Патогенез и патоморфология легионеллеза

Клиника легионеллеза

Осложнения легионеллеза

Диагноз легионеллез

Специфическая диагностика легионеллеза

Дифференциальный диагноз легионеллеза

Лечение легионеллеза

Профилактика легионеллеза